Header Rechts

Maak hier je afspraak: LET OP je ontvangt altijd een afspraak bevestiging!

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboortedatum*

MM slash DD slash JJJJ

Gewicht*

Lengte*

Gebruikt u medicijnen? Zoja, welke?*

Wilt u meer informatie over (meerdere opties mogelijk):*

Maagband

Sleeve

Bypass

Bent u ooit geopereerd? Zoja, waaraan?*

Heeft u allergieën? Zoja, welke?*

Bent u verder goed gezond? Zonee, welke gezondheidsproblemen zijn er?*

Zijn er overige bijzonderheden?

Hoe heeft u ons gevonden?

Indien overig:

Geeft u de voorkeur aan een telefonisch consult of een consult op locatie:

Privacybeleid & anti-SPAM maatregelen*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Bezoekadres

Dokters en Co

Hoofdstraat 26
4844 CE
Terheijden

hulpbijgewichtsverlies.nl is een website van :

Kruithof beheer BV
BTW vrijgesteld
KvK 70937915

Dit is een samenwerkingsverband met ECFS Obesity Solutions.

Hoofdstraat 26
4844CE Terheijden

hulpbijgewichtsverlies.nl is een website van

Kruithof beheer BV

KvK 70937915
BTW vrijgesteld

Dit is een samenwerkingsverband met ECFS Obesity Solutions.